Uszkodzenie kompleksu chrząstki trójkątnej

Wstęp:

Uszkodzenie kompleksu chrząstki trójkątnej zwanej często skrótowo TFCC (od angielskiego określenia triangular fibrocartilage complex) wynika najczęściej z urazów nadgarstka lub jest następstwem zmian zwyrodnieniowych. Uszkodzenie kompleksu chrząstki trójkątnej może pojawiać się w wyniku upadku na wyprostowaną kończynę, może wynikać z urazów w pracy (gwałtowne szarpnięcie i skręcenie nadgarstka np. przez wiertarkę) lub u osób uprawiających takie sporty jak tenis lub golf.

Głównymi objawami uszkodzenia kompleksu chrząstki trójkątnej są dolegliwości bólowe po stronie łokciowej nadgarstka (po stronie palca małego) pojawiające się przy opieraniu na ręce, odchyleniach łokciowych nadgarstka lub przy ruchach skrętnych.

Rozpoznanie uszkodzenia kompleksu chrząstki trójkątnej potwierdza się rezonansem magnetycznym nadgarstka.

Leczenie w pierwszym okresie jest zachowawcze a w przypadku silniejszych objawów lub niepowodzeniu w leczeniu zachowawczym stosuje się leczenie operacyjne.

Anatomia:

Kompleks chrząstki trójkątnej tworzy rodzaj swego rodzaju „hamaka” rozpiętego pomiędzy kością promieniową, łokciową oraz pierwszym rzędem kości nadgarstka, oddzielając kość łokciową od kości nadgarstka.

Składa się z więzadeł łączących kość promieniową i łokciową, więzadła pobocznego łokciowego oraz dysku centralnego i homologu łąkotki. Kompleks chrząstki trójkątnej dodatkowo wzmacniają pochewka ścięgna prostownika łokciowego nadgarstka, więzadło pobożne łokciowe nadgarstka oraz więzadła łokciowo-księżycowatej łokciowo-trójgraniaste.

Funkcja:

Głównym zadaniem kompleksu chrząstki trójkątnej jest stabilne połączenie kości promieniowej i łokciowej nadgarstka, dodatkowo jej centralna część pełni role amortyzatora po stronie łokciowej nadgarstka.

Objawy:

Głównymi objawami związanymi z uszkodzeniem kompleksu chrząstki trójkątnej są dolegliwości bólowe okolicy łokciowej nadgarstka. Bóle najczęściej pojawiają się przy czynnościach związanych z opieraniem się na ręce ( wstawanie, pompki, aktywności sportowe) lub z czynnościami związanymi z ruchem odchylenia łokciowego i rotacji nadgarstka (otwieranie słoika/butelki, przekręcenia klucza w zamku). Niekiedy pacjenci skarżą się na bolesne przeskakiwanie w nadgarstku.

W badaniu przedmiotowym uwagę zwraca ból przy ucisku okolicy kompleksu chrząstki trójkątnej lub ból pojawiający się przy odchyleniu łokciowym, lub promieniowym nadgarstka.

Badania obrazowe:

RTG: badanie rentgenowskie służy do oceny wysokości kości łokciowej względem kości promieniowej. Wyklucza lub potwierdza inne patologie kostne nadgarstka.

Rezonans magnetyczny: jest to badanie optymalne dla oceny kompleksu chrząstki trójkątnej i jej patologii, w sytuacjach wątpliwych może zostać dodatkowo wykonane w kontrastem podanym dostawowe w celu dokładniejszej oceny rodzaju uszkodzenia.

Artroskopia: jest to technika operacyjna służącą jednocześnie ocenie chrząstki trójkątnej oraz jej naprawie w trakcie jednej procedury.

Różnicowanie:

W diagnostyce bóli po stronie łokciowej nadgarstka należy brać pod uwagę schorzenia takie jak:

• Konflikt łokciowy nadgarstka
• Zapalenie lub niestabilność ścięgna prostownika łokciowego nadgarstka
• Złamanie haczyka kości haczykowatej
• Zwyrodnienie stawu grochowato-trójgraniastkego
• Zespół kanały Gouyona
• Gangliony okolicy łokciowej nadgarstka

Leczenie:

Leczenie zachowawcze wcześnie rozpoznanych uszkodzeń urazowych oraz uszkodzeń o typie zwyrodnieniowym jest na początku leczeniem z wyboru. Polega ono na unieruchomieniu nadgarstka i przedramienia w taki sposób, aby wyeliminować zarówno ruchy nadgarstka we wszystkich płaszczyznach, jak i ruchy rotacyjne przedramienia. Dodatkowo można stosować leki przeciwzapalne. W przypadku uszkodzeń zwyrodnieniowych można wykonać pojedynczą iniekcję sterydową.

Leczenie operacyjne stosowane jest w przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym. W zależności or rodzaju uszkodzenia stosuje się rozmaite techniki operacyjne takie jak:

Artroskopowe oczyszczenie: metoda dedykowana do zwyrodnieniowych, centralnych uszkodzeń kompleksu chrząstki trójkątnej. Polega na opracowaniu uszkodzenia, wyrównaniu jego brzegów oraz wycięciu przerośniętej i podrażnionej błony maziowej okolicy łokciowej nadgarstka. W przypadku nienaprawialnych zwyrodnieniowych uszkodzeń bez cech niestabilności stawu promieniowo nadgarstkowego jest to metoda dająca przewidywalne i dobre wyniki. Może być połączona z artroskopowym skróceniem kości łokciowej w przypadku jej dodatniego wariantu. Jest to postępowanie zakładające wczesne wdrożenie rehabilitacji i ćwiczeń ruchowych nadgarstka po okresie przeciwbólowego odciążenia operowanej kończy.

Artroskopowa naprawa kompleksu chrząstki trójkątnej: jest metodą stosowaną w przypadku uszkodzeń urazowych z tzw. rozdarciem kompleksu chrząstki trójkątnej lub z uszkodzeniem jej głębokiego przyczepu do kości łokciowej. Polega na zeszyciu uszkodzenia lub ponownym przytwierdzeniu kompleksu chrząstki trójkątnej do kości łokciowej. Po operacji stosuje się unieruchomienie kończyny w opatrunku gipsowym przez okres 4-6 tygodni celem wygojenia naprawionego uszkodzenia, a następnie stopniową rehabilitację. Operację naprawy kompleksu chrząstki trójkątnej można również wykonać techniką otwartą, zwiększa to jednak znacznie stopień uszkodzenia tkanek miękkich i wydłuża okres rekonwalescencji.

Skrócenie kości łokciowej: jest stosowane przypadku uszkodzeń kompleksu chrząstki trójkątnej z towarzyszącym dodatnim wariantem kości łokciowej (jest to taka odmiana anatomiczna lub pourazowa kości łokciowej, w której wystaje ona powyżej powierzchni stawowej sąsiadującej z nią kości promieniowej, predysponując do tzw. konfliktu łokciowego nadgarstka).

Podsumowanie:

Dolegliwości bólowe nadgarstka po stronie łokciowej mogą wynikać z różnych patologii, jedną z najczęstszych jest uszkodzenie tzw. kompleksu chrząstki trójkątnej. W zależności od zakresu uszkodzenia, nasilenia objawów można próbować leczyć te zmiany zachowawczo a w razie braku poprawy operacyjnie. Głównym celem leczenia jest uzyskanie niebolesnego, funkcjonalnego nadgarstka. O sposobie postępowania decyduje się na podstawie dolegliwości, oczekiwań pacjenta i możliwości uzyskania satysfakcjonującego wyniku