Ganglion nadgarstka i ręki
Ganglion okolicy nadgarstka i ręki jest łagodną zmianą o charakterze torbieli wypełnionej zagęszczonym płynem. Jest to najczęstszy guz w obrębie nadgarstka i ręki. Ganglion zwany również torbielą galaretowatą nie jest guzem złośliwym, jego leczenie może być zachowawcze lub operacyjne w zależności od objawów i dolegliwości z nim związanych.
INFORMACJE PODSTAWOWE:
Szacuje się, że 60-70% zmian o charakterze guzów w obrębie nadgarstka i ręki są ganglionami.
Zmiany mogą lokalizować się w okolicy:
- strona grzbietowa nadgarstka (70% przypadków, najczęściej ze stawu łódeczkowato-księżycowatego)
- strona dłoniowa nadgarstka w części dalszej (20% przypadków, najczęściej ze stawu łódeczkowato-czworobocznego)
- strona dłoniowa nadgarstka w części bliższej (10% przypadków, z pochewki ścięgien zginaczy)
- okolica dłoniowa lub grzbietowa stawów międzypaliczkowych
PRZYCZYNY:
Dawniej literatura określała gangliony jako torbiele samoistne, czyli powstające bez uchwytnej przyczyny. Dziś wiemy, że mogą one powstawać na skutek pourazowych uszkodzeń torebki stawowej, przedostawania się błony maziowej poza obszar stawu lub pochewki ścięgnistej. Według niektórych autorów mogą one również wynikać z przeciążeń nadgarstka, wynikających z pracy fizycznej lub zwiększonej aktywności.
OBJAWY:
Część niewielkich ganglionów potrafi przez długi okres być bezobjawowa. W przypadku zmian o niewielkich rozmiarach pierwszym objawem może być ból w okolicy ganglionu. Bóle może mieć charakter dolegliwości spoczynkowych, lub pojawiających się przy ruchach i aktywnościach lub obciążeniach nadgarstka. W przypadku zmian o większych rozmiarach dodatkowym objawem jest widoczna deformacja okolicy ganglionu. W przypadku ganglionów lokalizujących się w okolicy nerwu pośrodkowego lub łokciowego mogą dochodzić objawy zaburzeń czucia w zakresie unerwienia danego nerwu, wynika to z ucisku nerwu przez ganglion.
ROZPOZNANIE:
Rozpoznanie wstępne najczęściej stawia się na podstawie badania okolicy. Gangliony widoczne są zmianami o dobrze ograniczonych rozmiarach, czasem dość twarde w dotyku o bolesności od łagodnej do silnej. Występując w okolicach typowych, zwykle nie stanowią trudności diagnostycznych. W przypadku zmian niewielkich tzw. utajonych, kiedy głównym objawem jest ból okolicy, konieczne jest wykonanie badań obrazowych.
BADANIA OBRAZOWE :
USG: przydatne w różnicowaniu zmian oraz w celu lokalizacji zmian przy aspiracji
Rezonans magnetyczny: stosowany w przypadku dolegliwości bólowych nadgarstka bez widocznych ganglionów w badaniu przedmiotowym
LECZENIE:
Zachowawcze: jest leczeniem z wyboru w pierwszym okresie. Polega na obserwacji i odciążeniu okolicy. Ponieważ gangliony mogą ulegać samoistnemu zanikowi, jest to leczenie, które warto omówić z pacjentem. Niestety obarczone jest największym odsetkiem nawrotów.
Punkcja ganglionu z aspiracją treści jest ambulatoryjną metodą leczenia, polega na wprowadzeniu igły iniekcyjnej do światła ganglionu i odessania jego zawartości do strzykawki. Może być wykonana pod kontrolą usg w przypadku zmian lokalizujących się w pobliżu naczyń lub nerwów. W przypadku zmian nawrotowych można do światła ganglionu po jego opróżnieniu wykonać iniekcję sterydową celem zmniejszenia szanse nawrotu. Szacuje się, że aspiracja ganglionów daje 50-60% ryzyko nawrotu zmiany.
Leczenie operacyjne można wykonywać techniką otwartą lub artroskopowo.
Wycięcie ganglionu metodą klasyczną, czyli z otwartego dostępu wiąże się z większym dostępem operacyjnym oraz większą blizną mającą wpływ na efekt kosmetyczny operacji. Pozwala jednak wykonać zabieg w znieczuleniu miejscowym np. WALANT w trybie ambulatoryjnym.
Usunięcie ganglionu metodą artroskopową pozwala na usunięcie zmian lokalizujących się po stronie grzbietowej z 2 minimalnych (5-7 mm) nacięć dając znacznie lepszy efekt kosmetyczny. Jest to metoda wymagająca specjalnego instrumentarium, znieczulenia regionalnego operowanej kończyny więc wiążę się z koniecznością hospitalizacji oraz z większymi kosztami.
Szacuje się, że ryzyko nawrotu ganglionu dla usunięcia go metodą artroskopową wynosi 6%, metodą otwartą 20%. Dla aspiracji igłowej jest to 50-60%.
Metoda artroskopowi wiąże się również z najmniejszym ryzykiem powikłań, około 4% w porównaniu do metody otwartej 14%. Aspiracja igłowa jest zabiegiem bezpiecznym z bardzo niskim ryzykiem komplikacji.
PODSUMOWANIE:
W swojej codziennej praktyce spotykam się dość często z ganglionami okolicy nadgarstka i ręki. W postępowaniu zawsze proponuje pacjentowi próbę leczenia zachowawczego. W przypadku zmian nawrotowych rozważamy wspólnie leczenie operacyjne oraz wybór metody (stosuje wszystkie z 3 wyżej wymienionych). Warto dodać, że nie wszystkie gangliony kwalifikują się do usunięcia artroskopowego, ostateczną decyzję zawsze podejmuje po zbadaniu pacjenta oraz omówieniu z nim wszystkich zalet i wad danej ścieżki leczenia.